ࡱ> PSOf'bjbjO O 84-a-aPL L $\2EEEEE   U1W1W1W1W1W1W1$36b{1E     {1EE1NNN EEU1N U1NN./E ݵ6/A1102/<6660//60  N     {1{1N   2    6         L + w: & & & & & & & & .& & & & & & & .., & & & & & & & .. (miejscowo[) (data) Urzd Miasta i Gminy w Szlichtyngowej W N I O S E K O PRZYZNANIE ZRYCZAATOWANEGO DODATKU ENERGETYCZNEGO1. WNIOSKODAWCA: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwisko i imi, data urodzenia)2. ADRES ZAMIESZKANIA: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3. LICZBA OSB W GOSPODARSTWIE DOMOWYM: & & & & & & & & & & & .4.POTWIERDZENIE STATUSU ODBIORCY WRA{LIWEGO ENERGII ELEKTRYCZNEJ: a) Nr decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . b) Data decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & c) Okres pobierania dodatku mieszkaniowego: od & & & & & & & & & & & do & & & & & & & & & & .5.W ZAACZENIU PRZEDKAADAM KOPI UMOWY KOMPLEKSOWEJ LUB UMOWY SPRZEDA{Y ENERGII ELEKTRYCZNEJ* Nr & & & & & & & & & & . z dnia & & & & & & & & .6.  @H$ & ( * , . 0 2 4 6 8 : < @ B  ٽ~o`Po`ohRRhhQ5CJOJQJaJhRRh,<CJOJQJaJhRRhhQCJOJQJaJhRRhhQCJOJQJaJhRRh 5CJOJQJaJhRRhRR5CJOJQJaJhRRhhQ5CJOJQJaJh hhQ5CJOJQJaJhrCJOJQJaJh hhQCJOJQJaJhrCJOJQJaJh CJOJQJaJJ$ B  maaa $$Ifa$gdRRqkd$$IfF## t0644 lap ytRR $$Ifa$gdRR$a$gdk $da$gd   ( jkd$$IfF0#t" t0644 lapytRR $$Ifa$gdRR  & l ~  4 t v 24:`┄tdUdhRRh,<CJOJQJaJhRRh 5CJOJQJaJhRRhm5CJOJQJaJhRRh,<5CJOJQJaJhRRhb5CJOJQJaJhRRh,<CJOJQJaJhRRhmCJOJQJaJhRRhhQ5CJOJQJaJhRRhr5CJOJQJaJhRRhhQCJOJQJaJhRRhhQCJOJQJaJ vjaa $Ifgdb $$Ifa$gdRRkd&$$IfF0#t" t0644 lapytRR v 2vjjjjj $$Ifa$gdRRkd$$IfF0#t" t0644 lapytRR24:2vjj $$Ifa$gdRRkdj$$IfF0#t" t0644 lapytRR`v,024:"~##$t$$$$$$$ % %СВvgXL=LhGhGCJOJQJaJh;=CJOJQJaJhRRh CJOJQJaJhRRh2wCJOJQJaJhRRhRRCJOJQJaJh2w5CJOJQJaJhRRhGq-CJOJQJaJUhRRh,<CJOJQJaJhRRh,<CJOJQJaJhRRhmCJOJQJaJhRRh CJOJQJaJhRRh 5CJOJQJaJhRRhRR5CJOJQJaJ24:~#$$vjjjj $$Ifa$gdRRkd $$IfF0#t" t0644 lapytRRSkBadajc osobi[cie niniejszy wniosek [wiadomy(-a) odpowiedzialno[ci karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego potwierdzam wBasnorcznym podpisem prawdziwo[ danych zamieszczonych w ww. wniosku. Podpis wnioskodawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..*Niepotrzebne skre[li. ___________________________________________________________________________ ADNOTACJE ORGANU Nr wniosku:PrzedziaB gospodarstwa domowego:Data zBo|enia wniosku:Okres, na ktry przysBuguje zryczaBtowany dodatek energetyczny: Miesiczna wysoko[ zryczaBtowanego dodatku energetycznego:Uwagi: $$%%%%%$&vl___SS $$Ifa$gdRR $da$gd;= dgd;=kd$$IfF0#t" t0644 lapytRR %%%%%%%$&&&&&&P'R'`'d'f'˿hkhGCJOJQJaJhRRhrCJOJQJaJhRRhGCJOJQJaJhRRhGCJOJQJaJh;=CJOJQJaJh;=CJOJQJaJhGh;=5CJOJQJaJh;=5CJOJQJaJhGCJOJQJaJ$&&&T&&&`TTT $$Ifa$gdRRkdG$$IfF0 # }  t0644 l` apyt3&&P'`T $$Ifa$gdRRkd$$IfF0 # }  t0644 l` apyt3P'R'`'b'~rr $$Ifa$gdRRkd$$IfF##  t 0644 l` ap yt3b'd'f'`X$a$gdikd$$IfF0#  t0644 l` apyt361h/R :p2w. A!"#S$S% $$If!vh#v#:V F t065#p ytRR$$If!vh#v#vt":V F t0655t"pytRR$$If!vh#v#vt":V F t0655t"pytRR$$If!vh#v#vt":V F t06,55t"pytRR$$If!vh#v#vt":V F t0655t"pytRR$$If!vh#v#vt":V F t0655t"pytRR$$If!vh#v#vt":V F t0655t"pytRR$$If!vh#v #v}:V F  t065 5}` pyt3$$If!vh#v #v}:V F  t065 5}` pyt3$$If!vh#v#:V F  t 065#` p yt3$$If!vh#v#v :V F  t0655 ` pyt3j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH `@` R NagBwek 1$<@&"5CJ KH OJPJQJ\^JaJ f@"f czb NagBwek 2ddd@&[$\$5CJ$OJPJQJ\aJ$tH\@\ R NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PoP czbNagBwek 2 Znak5CJ$OJPJQJ\aJ$6U`6 czb0 HiperBcze >*phd^@d czb0Normalny (Web)ddd[$\$CJOJPJQJaJtH\o!\ RNagBwek 1 Znak&5CJ KH OJPJQJ\^JaJ tH Xo1X RNagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH 6X`A6 R@ Uwydatnienie6]4W`Q4 R` Pogrubienie5\tct hQTabela - Siatka7:V0PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl P4 ` %f'  22$$&&P'b'f' 8@0(  B S  ?pyR $^_:;\ "#nOOR z{ 3Ytrn='LĆP-ngB,{-rD4#VGt,B6tGl vQ^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`o()p^p`o()@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`. VGt6tl v{-rP-='rz{ 3 <ʟ H* (ddv4YS(dd(PGNvN%44i1>H(ddrZ4 RR`mY1!Gq-:7,<oPczbi pr2wpGRQ kP;=<8B3bhQPR@pppp@{@P "UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri7@Cambria?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"K'K'J'j j !S0MMKQHP  $Pczb2!xx UMiG Szlichtyngowa Informatyk0         Oh+'0<x   $,4UMiG SzlichtyngowaNormal Informatyk2Microsoft Office Word@@@4@4j՜.+,0 hp  UMiG Szlichtyngowa M  Tytu  !"$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRURoot Entry F ݵTData 1Table#.7WordDocument 84SummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GMsoDataStorepr ݵD4UIWLPQ==2pr ݵItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q